Pokud dojde k pracovnímu úrazu, je nezbytné analyzovat důvody, které jej způsobily, aby bylo možné přijmout nápravná nebo preventivní opatření. The Cause Tree je nástroj vytvořený pro tento účel.
Co je strom příčin?
Jedná se o přístup vyvinutý INRS v 70. letech minulého století, jehož účelem je poukázat na všechny příčiny vzniku pracovního úrazu.
Užitečnost tohoto nástroje
Zastoupen v grafické podobě, strom příčin umožňuje pochopit okolnosti, které přispěly k nehodě (nebo incident). Toto médium je zvláště užitečné pro zvýraznění a pochopení složité kombinace událostí.
Nabízí objektivní rámec, který dotyčným stranám pomůže udělat krok zpět a sestavit diagnózu situace.
Usnadňuje analýzu příčin a umožňuje přijmout účinná preventivní opatření, aby se zabránilo opakování nešťastné, dokonce dramatické události.
Nakonec práce provedená na příčinách umožňuje zdůraznit faktory způsobující nehody, které mohou mimo studovaný případ způsobit další události. Například: opakující se nedostatek školení o základních bezpečnostních bodech v dílně.
Tento nástroj lze použít i pro jiné účely, zejména při řešení problémů
Metoda vývoje stromu příčin
-
Vytvořte pracovní skupinu
Cílem je vybudovat skupinu složenou z lidí spojených s nehodou, dalších s užitečnými dovednostmi pro analýzu faktů a nakonec s rozhodovacím orgánem, který přijme nezbytná opatření. Důležité: analýzu je třeba zahájit co nejdříve po nehodě.
-
Shromážděte fakta
Prvním krokem je uvést fakta. Jsou 2 typů:
- - pozorování provedená na místě nehody a v pracovním prostředí
- - zpětná vazba od lidí, kterých se to přímo týká nebo ne : hierarchický nadřízený, kolegové, svědci, související oddělení … V případě potřeby zpochybňujte různé profily, protože v závislosti na jejich citlivosti někteří uvidí technickou stránku, jiní lidskou stránku atd.
V obou případech je nutné držte se tvrdých faktů a cíle, a nikoli na názory, úsudky nebo jiná hodnocení vyplývající z osobního úsudku nebo výkladu.
Metody, které sbírce pomáhají
1 - Metoda ITAMAMI - Fakta, která je třeba hledat, se týkají 5 kategorií:
- Já : jednotlivec - oběť: jejich dovednosti, profil, psychologický stav - atd. - SZO ?
- VAŠE - úkol - charakteristika úkolu - Co?
- MŮJ - použitý materiál - S čím?
- STŘEDNÍ - životní prostředí - pracoviště, místo atd. Kde?
Existuje variace rozdělením TA na T-úkol a A-aktivitu: první je cíl a druhý způsob, jakým je úkol prováděn.
2 - Ishikawův diagram , zejména s jeho verzí 5M - klasikou pro výzkum hlavních příčin.
3 - 5 proč : analyzovat příčiny a objevit nové cesty k prozkoumání.
Kromě toho lze s těmito metodami použít další 2 příčné nástroje:
- - brainstorming na podporu kreativity
- - mapování mysli pro vizualizaci informací
Nepokoušejte se však nyní objednat položky ve svém vlastnictví. Cílem této fáze je shromáždit co nejvíce informací, aby se na nic nezapomnělo. Viz princip MECE (vzájemně se vylučující, společně vyčerpávající).
K popisu skutečnosti použijte jednoduchou a výstižnou slovní zásobu. Každý by měl snadno porozumět, bez ohledu na svou profesi nebo specializaci.
Poznámka: je důležité shromáždit tyto faktické údaje co nejrychleji po vzniku nehody.
-
Budování stromu příčin
Jakmile jsou všechna fakta v ruce, je čas přejít ke konstrukci grafického schématu. Metoda je založena na iteračním dotazování, aby se vrátila od následku (nehody) k příčinám.
Udělat toto, vpravo si všimněte konečného faktu , poté si položte tyto otázky a zapište odpovědi počínaje zleva. Toto jsou předchozí fakta.
- Co bylo potřeba k tomu, aby se to stalo?
- Stačí to k vysvětlení skutečnosti?
A udělejte to samé pro každou skutečnost.
Příklad:
Nehoda: Alaina zasáhl vysokozdvižný vozík
Co bylo potřeba k tomu, aby se to stalo?
1 - 1: Alain je přítomen v oblasti vykládky nákladních vozidel
- Stačí to k vysvětlení skutečnosti?
Ne : Co jiného bylo zapotřebí, aby se to stalo?
1-2: Osvětlení oblasti je vadné
- Stačí to k vysvětlení skutečnosti?
Ne : Co jiného bylo zapotřebí, aby se to stalo?
1 - 3: Že paleta brání řidiči vidět Alaina
…
Pak vezměte každý fakt z předchozí úrovně a použijte stejné tázání
1 - 1: Alain byl přítomen v oblasti vykládky nákladních vozidel
Co bylo potřeba k tomu, aby se to stalo?
1 - 1 - 1 : Přístup do kanceláří logistických služeb je změněn
- Stačí to k vysvětlení skutečnosti?
Ne : Co jiného bylo zapotřebí, aby se to stalo?
1 - 1- 2 : Že v blízkosti vykládací plochy není žádná výstražná značka nebezpečí
atd.
Stejným způsobem postupujte pro následující úrovně
Typy odkazů
Pojďme se pozastavit nad povahou odkazů, které spojují 2 nebo více faktů:
- - sekvence: když činnost závisí na jednom a pouze na jednom dalším
- - spojení: když ke skutečnosti dojde kombinací několika dalších předcházejících skutečností
- - disjunkce: kdy jedna předcházející skutečnost generuje několik různých důsledků
